Il est nécessaire de lire, comprendre et signer le devis avant de réaliser l'échographie du 2 ème trimestre. Dr Jean-claude FRANCO Gynécologue-Obstétricien Praticien attaché à l'Hôpital TENON Référent en échographie Obstétricale Conventionné secteur 1 9, rue des gâtines 75020-PARIS Tel : 01 43 66 92 60
DEVIS D'ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE MORPHOLOGIQUE 2 EME TRIMESTRE
1 seule échographie morphologique par trimestre, les autres sont des échographies de surveillance, sachant que je côte la morphologie si je ne l'ai pas faite moi-même, même dans le cadre d'une échographie de surveillance.
Tarif de base de remboursement de la sécurité sociale (JQQM018) : 81,92 €
Tarif demandé par le Dr FRANCO : 100 € (donc 18,08 € de dépassement)
Paiement en chèque, ou espèces exclusivement.
Pas de Tiers Payant, ni de Carte Bleue. Pas d'aides médicales d'état sauf exceptionnellement en cas de demande urgente et vitale des prescripteurs médecins et sage-femmes de l'Hôpital TENON.
Seules patientes exonérées du paiement : Patientes CMU avec carte vitale.
Remboursement par télétransmission à l'aide de la carte vitale avec envoi d'une feuille de sécurité sociale électronique (FSE) à votre centre, qui en général transmet à votre mutuelle pour le complément.
J'ai bien lu et comprend les informations concernant les modalités de paiement, et le montant du dépassement d'honoraires.
Madame
lu et approuvé
Auteur : Jean-claude FRANCO
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Juillet 2009
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