Il est nécessaire de lire comprendre et signer le devis avant de réaliser l'échographie du 3 ème trimestre. Dr Jean-Claude FRANCO Gynécologue-Obstétricien Praticien attaché à l'Hôpital TENON Référent en Echographie Obstétricale Conventionné secteur 1 9, rue des Gâtines 75020 - PARIS Tel : 01 43 66 92 60 DEVIS D'ECHOGRAPHIE MORPHOLOGIQUE DU 3 EME TRIMESTRE 1 échographie morphologique par trimestre, les autres sont des échographies de surveillance, sachant que je côte la morphologie et non la surveillance, si je ne l'ai pas faite moi-même, même dans le cadre d'une surveillance demandée. (Se rapporter au tableau des tarifs pour voir les honoraires de chaque acte) Tarif de base de remboursement de la sécurité sociale (JQQM016) : 73,99 € ( remboursé à 100 %) Tarif demandé par le Dr FRANCO : 100 € : Dépassement pris éventuellement en charge par votre mutuelle : 26,01 €. Paiement exclusif par chèque ou espèces. Pas de Tiers Payant, ni de Carte Bleue. Pas d'aides médicales d'état, sauf exceptionnellement en cas de demande urgente et vitale des prescripteurs médecins et sage-femmes de l'Hôpital TENON. Seules patientes exonérées : CMU avec carte vitale. Remboursement à l'aide de votre carte vitale par télétransmission au centre de sécurité sociale qui le plus souvent transmet à votre mutuelle pour le complément. J'ai lu, compris et approuvé les modalités de paiement de l'échographie du 3 ème trimestre, ainsi que le montant du dépassement d'honoraires. Madame Lu et approuvé le Auteur : Jean-claude FRANCO
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Juillet 2009
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